É sabido que o plano de saúde oferece atendimento limitado, pois os titulares de plano o atendimento se restringe a hospitais, médicos e laboratórios credenciados.
Esse limite muita das vezes gera desconforto aos usuários, quando a assistência médica se faz necessária em circunstâncias de urgência e ou emergência, visto que o socorro mais próximo pode não ser credenciado pelo plano de saúde.
A Lei do Plano de Saúde, tombada pelo n. 9.956/98, em seu art. 12, inciso VI, garante ao beneficiário o reembolso das despesas médicas e hospitalares havidas, nos limites do preço da tabela de serviços efetivamente contratado, em caso de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.
Ademais, a resolução normativa 259, da Agência Nacional de Saúde (ANS), estabelece prazos máximos para atendimento ao portador de plano de saúde, segundo a sua necessidade. Se tal prazo for descumprido, a operadora estará obrigada a custear o serviço fora de sua rede credenciada.
Sendo assim, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que os planos de saúde são obrigados a reembolsar, nos limites do contrato, as despesas realizadas pelo beneficiário em hospital não credenciado, nas hipóteses em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras, conforme REsp 1575764.
Destarte, o colegiado adotou interpretação mais ampla do art. 12 da Lei 9.656/1998, permitindo assegurar os interesses do beneficiário sem prejuízo ao equilíbrio financeiro das operadoras de planos de saúde, já que o eventual reembolso deve limitar aos limites da tabela prevista no contrato.
A relatora do STJ indicou como solução a possibilidade de ressarcimento ao beneficiário nos limites do estabelecido no contrato de prestação de serviços, visando os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas.
Segundo a ministra, essa interpretação respeita o equilíbrio atuarial das operadoras e o interesse do beneficiário que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano, e, por consequência, terá de arcar com o excedente da tabela prevista no contrato.
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